Нейролептическая терапия в геронтологической практике

Конечной, или, если можно так сказать, идеальной, целью любого лекарственного лечения для врачаявляется выздоровление либо существенное улучшение качества жизни больного. Взвешенная оценка возможностей фармакотерапии в каждом конкретном случаеобеспечивает в значительной мере успех лечения. Особенно возрастает значение продуманного подхода к назначению лекарственных средств для пациентовгеронтологического профиля.К настоящему времени выделение геронтологического направленияв медицинской практике в целом и в психиатрии, в частности, является не только научно обоснованным, но и подтверждено клиническим опытом. Появление такоймедицинской дисциплины, как геронтопсихиатрия, не только не сузило наши теоретические представления и методы курации пожилых пациентов, но, наоборот,помогло более взвешенно, с учетом факторов, сопутствующих старению, подойти к вопросам диагностики и лечения этого контингента больных. Необходимо сказать отом, что именно в психиатрии подразделение больных по возрастным группам отражает базисные представления о различном характере течения заболеваний вразные возрастные периоды и, соответственно, разные подходы к их лечению. Игнорирование фактора старения при диагностике и выборетерапевтической стратегии приводит к ошибочной интерпретации отдельных симптомов и как следствие синдрома в целом, что в свою очердь становитсяпричиной неправильного, а часто и небезопасного лечения. В качестве примера сложности использования психотропныхсредств в пожилом и старческом возрасте возьмем группу нейролептиков (НЛ), так как эти препараты широко применяются не только психиатрами, но и врачами общейпрактики.Особенности использования НЛ у пожилых проявляются в несколько иных показаниях к их назначению, подборе доз, выборе лекарственныхформ, способов и режимов применения.

Место нейролептической терапии в геронтопсихиатрии

Показания к применению НЛ у пожилых пациентов, как это нипарадоксально, оказываются шире, чем для пациентов более молодого возраста. Если в среднем возрасте НЛ назначают перимущественно для лечения эндогенныхпсихических заболеваний, таких как шизофрения, то для пожилого контингента этот список расширяется за счет состояний, в которых психотические симптомы являютсякак бы вторичными по отношению к основному заболеванию. Наиболее часто в гериатрии НЛ назначают для курации: - острых и хронических психотических расстройств в рамках эндогенных заболеваний (шизофрения, шизоаффективное расстройство, аффективныерасстройства); - психотических расстройств в рамках сосудисто-атрофических заболеваний головного мозга; - эпизодов возбуждения в рамках возрастных личностных изменений и дементирующих процессов головного мозга.Общей особенностью психических расстройств позднего возраста является значительное видоизменение типичной клинической картины подвоздействием возрастного фактора, что может затруднить диагностику. Нередко наблюдается сочетание признаков каждого из перечисленных выше состояний вклинической картине у одного больного, что требует тонкого дифференциально-диагностического поиска в целях прежде всего верного выделениятерапевтических мишеней и наиболее адекватного подбора лекарственной терапии. Мы хотели бы обратить внимание на большое значение точнойсимптоматической, не умаляя важности синдромальной и нозологической, диагностики для построения терапевтической тактики и достижения желаемоголечебного эффекта при максимально возможной безопасности лекарственной терапии. Общевозрастные факторы, которые необходимо учитывать вгериатрии

1. Физиологические изменения: - общие структурные и функциональные изменения внутреннихорганов с ограничением резервных и компенсаторных возможностей организма; - распространенный атеросклероз сосудов и в том числе сосудовголовного мозга; - изменение рецепторной активности ЦНС в сторону снижения порога восприятия.Указанные возрастные факторы, как правило, в той или иной степени присутствуют у многих пожилых пациентов (старше 45-50 лет) ипрактически у всех пациентов более позднего и старческого возраста (старше 60-65 лет).2. Хронические соматические и неврологические заболевания, сопутствующие процессу старения. Наличие таких заболеваний требует не толькоосторожности в применении НЛ (например, при тенденции к пониженному артериальному давлению, хронических заболеваниях печени и почек и т.д.), но ирезкого ограничения их использования (болезнь Паркинсона, дегенеративные атрофические процессы головного мозга).3. С возрастом расширяется список лекарственных препаратов, которые пациенты принимают постоянно для лечения хронических заболеванийвнутренних органов, таким образом, часто лечение психических расстройств приходится начинать в условиях полифармакотерапии.Сочетание факторов физиологического старения с наличием большого числа хронических заболеваний и имеющейся полипрагмазией приводит кизменению стандартной фармакодинамики и фармакокинетики НЛ, следствием чего являются часто неожиданные для врача результаты психофармакотерапии, а именно: - изменение ожидаемого терапевтического профиля известного препарата в сторону как ослабления, так и усиления его лечебного эффекта; - снижение уровня безопасности применения НЛ с увеличением частоты развития острых и хронических осложнений и побочных эффектов.Особенности фармакокинетики в позднем возрастеОсновные фармакокинетические параметры, такие как всасывание,распределение, метаболизм и выведение лекарственных препаратов подвергаются значительному изменению в позднем возрасте. Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно тонкого отдела кишечника, влияют на снижение уровня всасывания НЛ, отодвигая вовремени процессы метаболизма. Возрастание массы тела в основном за счет увеличения жировойткани приводит к более широкому распределению жирорастворимых субстанций (бензодиазепины, НЛ и др.) и соответственно требует более длительного ихвыведения из организма. Снижение активности ферментной системы печени в результате физиологического старения или хронического заболевания приводит к увеличениювремени печеночного метаболизма НЛ, т.е. к увеличению периода их полужизни, что важно учитывать при разработке режима дозирования (более редкий прием), оценкеопасности передозировки и тяжести побочных эффектов. Хронические воспалительные процессы приводят к снижениюсинтеза связывающих белков плазмы крови, что обусловливает возрастание концентрации свободных лекарственных субстанций и/или их активных метаболитов вкрови. Результатом возрастного снижения уровня клубочковой фильтрации почек или наличия хронических заболеваний почек является замедлениепроцесса выведения НЛ из организма.Таким образом, изменения процессов всасывания, распределения,метаболизма и выведения лекарственных препаратов у пожилых приводят к увеличению концентрации препаратов в крови и удлиннению периода их действия, азначит, для достижения такого же, как и для более молодых больных, терапевтического эффекта у пациентов этой группы требуются более низкие дозы НЛи более редкий режим приема в течение дня. Побочные эффекты и осложнения нейролептической терапии впозднем возрасте Возрастное снижение плотности рецепторов меняет характер действия НЛ на нейротрансмиттерные системы, что отчасти может обусловливатьменьшую предсказуемость ответа на терапию у пожилых больных по сравнению с больными среднего возраста, включая их большую чувствительность к центральнымпобочным эффектам, таким как чрезмерная седация, когнитивные нарушения, экстрапирамидные расстройства, вегетативный дисбаланс (особенно ортостатическаягипотензия), а также к периферическим проявлениям холинолитического действия. Если в молодом возрасте данные побочные эффекты редко становятся угрожающимидля жизни пациентов и достаточно легко поддаются корригирующей терапии, то в пожилом возрасте они часто выходят на первый план, а в ряде случаев играютдоминирующую роль в клинической картине, определяя тяжесть состояния больного в большей степени, чем собственно первичное расстройство. Такое серьезное и труднокурабельное осложнение терапии НЛ, как поздняя дискинезия (ПД), по некоторым данным, у больных старше 50 летвстречается в 3 –5 раз чаще, чем у более молоых, даже при использовании низких доз НЛ. Особено опасными в этом отношении являются препараты, блокирующиепостсинаптические Д2-рецепторы, такие как трифлюперазин. Для ПД характерно отставленное развитие – симптомы появляются не в процессе активной терапии встационаре, а позже, в процессе отмены или снижения дозы, что приходится на период амбулаторного лечения. Тактика применения НЛ в геронтологииСказанное выше, с нашей точки зрения, определяет актуальностьвыделения основных подходов к использованию НЛ для пожилого контингента больных не только психиатрического, но и общетерапевтического профиля.Во-первых, необходимость ответственного и взвешенного подхода к решению о необходимости применения НЛ вообще. По нашему опыту, подборадекватной соматической терапии, стабилизация таких основных показателей, как АД, ЭКГ, водно-электролитный баланс и др., часто дает положительный клиническийэффект без назначения НЛ, особенно в тех случаях, когда психотические расстройства, нарушения поведения или возбуждение развиваются в структуре илина фоне органических заболеваний головного мозга, таких как сосудисто-атрофические или дегенеративные процессы позднего возраста. Частопсихотическое возбуждение может быть следствием токсического воздействия тех или иных лекарств, соматического заболевания и др. В целом универсальность этойформы реагирования характерна для позднего возраста. Во-вторых, четкое определение терапевтических мишенейдляназначения НЛ.

Перейти на страницу: 1 2